Клацид инструкция

Список Б.: В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C.

Клацид® СР

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, пролонгированного действия	1 табл.
активное вещество:
кларитромицин	500 мг
вспомогательные вещества: лимонная кислота безводная; натрия алгинат; натрия кальция алгинат; лактоза; повидон-К30; тальк; стеариновая кислота; магния стеарат
пленочное покрытие: гипромеллоза; макрогол 400; макрогол 8000; титана диоксид; краситель желтый (хинолиновый желтый); сорбиновая кислота

в блистере 5 или 7, 14 шт., в пачке картонной 1 блистер.

Клацид®

Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь	5 мл
активное вещество:
кларитромицин	125 мг
	250 мг
вспомогательные вещества: карбомер (карболол 974Р); повидон К90; гипромеллозы фталат; масло касторовое; кремния диоксид; мальтодекстрин; сахароза; титана диоксид; камедь ксантановая; ароматизатор фруктовый (для дозировки 125 мг/5 мл); фруктовая отдушка (для дозировки 250 мг/5 мл); калия сорбат; кислота лимонная безводная

во флаконах объемом 60 или 100 мл (для дозировки 250 мг/5 мл) в комплекте с дозировочной ложкой или дозирующим шприцем; в пачке картонной 1 флакон.

Таблетки, покрытые оболочкой	1 табл.
активное вещество:
кларитромицин	250 мг
	500 мг
вспомогательные вещества, ядро для таблеток по 250 мг: кроскармеллоза натрия; МКЦ; крахмал прежелатинизированный; кремния диоксид; повидон; стеариновая кислота; магния стеарат; тальк; хинолиновый желтый Е104
пленочное покрытие для таблеток по 250 мг: гипромеллоза; гипролоза; пропиленгликоль; сорбитана моноолеат; титана диоксид; сорбиновая кислота; ванилин; хинолиновый желтый Е104
вспомогательные вещества, ядро для таблеток по 500 мг: кроскармеллоза; МКЦ; кремния диоксид; повидон; стеариновая кислота; магния стеарат; тальк
пленочное покрытие для таблеток по 500 мг: гипромеллоза; гидроксипропилцеллюлоза; пропиленгликоль; сорбитана моноолеат; титана диоксид; сорбиновая кислота; ванилин; хинолиновый желтый Е104

в упаковках контурных ячейковых по 7, 10 или 14 шт.; в пачке картонной 1, 2 или 3 упаковки.

Кларитромицин является полусинтетическим антибиотиком группы макролидов и оказывает антибактериальное действие, взаимодействуя с 50S рибосомальной субъединицей и подавляя синтез белка бактерий, чувствительных к нему.

Кларитромицин высокоэффективен in vitro в отношении как стандартных лабораторных штаммов бактерий, так и выделенных у больных в ходе клинической практики. Он проявляет высокую активность в отношении широкого ряда аэробных и анаэробных, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Минимальные подавляющие концентрации (МПК) кларитромицина для большинства возбудителей меньше, чем МПК эритромицина.

В исследованиях in vitro показано, что кларитромицин высокоактивен в отношении Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori, однако Enterobacteriaceae, Рseudomonas spp. и другие неферментирующие лактозу грамотрицательные микроорганизмы невосприимчивы к действию кларитромицина.

Активность кларитромицина в отношении большинства штаммов перечисленных ниже микроорганизмов доказана как in vitro, так и в клинической практике при заболеваниях, перечисленных в разделе «Показания».

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae; Haemophilus parainfluenzae; Moraxella catarrhalis; Legionella pneumophila.

Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae.

Микобактерии: Mycobacterium avium complex (MAC) - комплекс, включающий: Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare.

Бета-лактамазы не влияют на активность кларитромицина.

Кларитромицин in vitro проявляет активность в отношении большинства штаммов перечисленных ниже микроорганизмов:

Аэробные грамположительные микроорганизмы - Streptococcus agalactiae; Streptococcus spp. группы C, F, G; Streptococcus spp. группы Viridans; Listeria monocytogenes.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы - Bordetella pertussis; Pasteurella multocida; Neisseria gonorrhoeae.

Анаэробные грамположительные микроорганизмы - Clostridium perfringens; Peptococcus niger; Propionibacterium acnes.

Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы - Bacteroides melaninogenicus.

Спирохеты - Borrelia burgdorferi; Treponema pallidum.

Микобактерии - Mycobacterium leprae; Mycobacterium kansasii; Mycobacterium chelonae; Mycobacterium fortuitum.

Кампилобактерии - Campylobacter jejuni.

Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный метаболит 14-гидроксикларитромицин (14-ОН-кларитромицин). Микробиологическая активность метаболита такая же, как у исходного вещества, или в 1-2 раза слабее в отношении большинства микроорганизмов. Исключение составляет H. influenzae, в отношении которого эффективность метаболита в два раза выше. Исходное соединение (кларитромицин) и его метаболит в сочетании могут оказывать как аддитивное, так и синергическое действие на H. influenzae in vitro и in vivo, в зависимости от штамма бактерии.

Исследования чувствительности

Количественные методы, требующие измерения диаметра зоны задержки роста микроорганизмов, дают наиболее точную оценку чувствительности бактерий к антимикробным средствам. Одна из рекомендуемых процедур определения чувствительности использует диски, пропитанные 15 мкг кларитромицина (диффузионный тест Кирби-Бауэра); результаты теста интерпретируют в зависимости от диаметра зоны задержки роста микроорганизма и значения МПК кларитромицина. Значение МПК определяют методом разведения среды или диффузии в агар. Лабораторные испытания дают один из трех результатов:

1) «устойчивый» - можно считать, что инфекция не поддается лечению данным препаратом;

2) «среднечувствительный» - терапевтический эффект неоднозначен, и возможно, увеличение дозировки может привести к чувствительности;

3) «чувствительный» - можно считать, что инфекция поддается лечению кларитромицином.

Клацид® СР

Таблетки пролонгированного действия имеют гомогенную основу, которая обеспечивает продолжительное высвобождение активного вещества при его прохождении через ЖКТ.

Клацид® СР

Кларитромицин метаболизируется в системе цитохрома Р4503А (CYP3A) печени. Абсолютная биодоступность составляет около 50%. При многократном приеме препарата кумуляции не обнаружено, характер метаболизма в организме человека не изменялся.

In vitro

Исследования in vitro показали, что в среднем около 70% кларитромицина связывается с белками сыворотки крови человека при концентрациях препарата 0,45-4,5 мкг/мл. При увеличении концентрации до 45 мкг/мл связывание кларитромицина снижалось до 41%, что может свидетельствовать о насыщении центров связывания. Это явление наблюдалось только при концентрациях препарата, значительно превышающих терапевтические.

Здоровые добровольцы

У пациентов, принимавших 500 мг препарата Клацид® СР 1 раз в день, Cmax кларитромицина и основного метаболита кларитромицина - 14(R)-гидроксикларитромицина (14-ОН-кларитромицина) в плазме крови составляла 1,3 и 0,48 мкг/мл соответственно. T1/2 исходного лекарственного препарата и метаболита составляли 5,3 и 7,7 ч соответственно. При приеме разовой дозы Клацид®СР 1000 мг (2 раза по 500 мг) Cmax кларитромицина и его гидроксилированного метаболита достигала 2,4 и 0,67 мкг/мл соответственно. T1/2 кларитромицина при приеме в дозе 1000 мг составил 5,8 ч, тогда как аналогичный показатель для 14-ОН-кларитромицина составил 8,9 ч. Tmax при приеме как 500, так и 1000 мг составило приблизительно 6 ч. Cmax 14-ОН-кларитромицина не увеличивалась пропорционально дозе кларитромицина, в то время как T1/2 как кларитромицина, так и его гидроксилированного метаболита имел тенденцию к увеличению с повышением дозы. Такая нелинейная фармакокинетика кларитромицина в сочетании с уменьшением образования 14-гидроксилированных и N-деметилированных продуктов при высоких дозировках указывает на нелинейный метаболизм кларитромицина.

Почками выводится приблизительно 40% поступившего в организм кларитромицина. Кишечником выводится примерно 30%.

Пациенты, принимающие кларитромицин по показаниям

Кларитромицин и его 14-ОН-метаболит быстро проникают в ткани и жидкости организма. Ограниченные данные, полученные в испытаниях с участием небольшого количества пациентов, свидетельствуют о том, что концентрация кларитромицина в цереброспинальной жидкости при пероральном приеме незначительна. Концентрации в тканях обычно в несколько раз выше, чем в сыворотке крови.

Заболевания печени

В сравнительном исследовании было показано, что при сохраненной почечной функции у пациентов с умеренными и выраженными нарушениями печеночной функции коррекция дозировки не требуется.

Заболевания почек

У людей с заболеваниями почек концентрация в плазме, T1/2, Cmax и Cmin кларитромицина и его 14-ОН-метаболита были выше, чем у людей с нормальной функцией почек. У пациентов с нарушениями функции почек AUC была больше, а константа элиминации и выведение почками - меньше. Степень этих отличий коррелировала со степенью тяжести заболеваний почек: чем более выражено нарушение функции почек, тем значительнее отличия.

Пожилые люди

У пожилых людей плазменные уровни кларитромицина и его 14-ОН-метаболита выше, а выведение более медленное по сравнению с молодыми. Однако основное влияние на фармакокинетические параметры кларитромицина оказывает функция почек, а не возраст.

Клацид®

Первые данные о фармакокинетике были получены при изучении таблеток кларитромицина. Препарат быстро всасывается в ЖКТ. Абсолютная биодоступность таблеток кларитромицина по 50 мг составляет примерно 50%. Пища несколько задерживала начало всасывания и образование активного метаболита 14-ОН-кларитромицина, однако не влияла на биодоступность препарата.

In vitro

В исследованиях in vitro связывание кларитромицина с белками плазмы составляло в среднем около 70% при клинически значимых концентрациях от 0,45 до 4,5 мкг/мл.

Здоровые добровольцы

Биодоступность и фармакокинетику суспензии кларитромицина изучали у здоровых взрослых и детей. При однократном приеме у взрослых биодоступность суспензии была эквивалентной таковой для таблеток (в обоих случаях доза составляла 250 мг) или несколько превышала ее. Как и в случае таблеток, пища несколько задерживала всасывание суспензии кларитромицина, но не влияла на общую биодоступность препарата. Cmax, AUC и T1/2 кларитромицина при приеме детской суспензии (после еды) составляли 0,95 мкг/мл, 6,5 мкг/мл·ч и 3,7 ч соответственно, а при приеме таблетки 250 мг натощак - 1,1 мкг/мл; 6,3 мкг·ч/мл и 3,3 ч.

При применении суспензии кларитромицина в дозе 250 мг каждые 12 ч у взрослых равновесные уровни в крови практически достигались к приему пятой дозы. При этом параметры фармакокинетики были следующими: Cmax - 1,98 мкг/мл, AUC - 11,5 мкг/мл·ч, Tmax - 2,8 ч и T1/2 - 3,2 ч - для кларитромицина и соответственно - 0,67; 5,33; 2,9 и 4,9 - для 14-ОН-кларитромицина. У здоровых людей сывороточные концентрации достигали пика в течение 2 ч после приема внутрь. Равновесная Cmax главного метаболита - 14-ОН-кларитромицина составляет около 0,6 мкг/мл, а T1/2 при применении препарата в дозе 250 мг каждые 12 ч равен 5-6 ч. При назначении кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 ч равновесная Cmax14-ОН-кларитромицина несколько выше (до 1 мкг/мл), а T1/2 составляет около 7 ч. При применении обеих доз равновесные концентрации метаболита обычно достигаются в течение 2-3 дней. При назначении кларитромицина в дозе 250 мг каждые 12 ч примерно 20% дозы выводится почками в неизмененном виде. При его применении в дозе 500 мг каждые 12 ч, в неизмененном виде почками выводится примерно 30% дозы. Почечный клиренс кларитромицина существенно не зависит от дозы и приближается к нормальной скорости клубочковой фильтрации. Основным метаболитом, обнаруживаемым в моче, является 14-ОН-кларитромицин, доля которого составляет 10-15% от дозы (250 или 500 мг каждые 12 ч).

Пациенты, принимающие кларитромицин по показаниям

Кларитромицин и его 14-ОН-метаболит хорошо распределяются в ткани и жидкости организма. Тканевые концентрации обычно в несколько раз выше сывороточных. В таблице 1 приведены примеры тканевых и сывороточных концентраций.

Таблица 1

Концентрации при приеме в дозе 250 мг каждые 12 ч

Ткани	Концентрации
	Тканевые, мкг/г	Сывороточные, мкг/мл
Миндалины	1,6	0,8
Легкие	8,8	1,7

У детей, нуждающихся в пероральном лечении антибиотиками, кларитромицин характеризуется высокой биодоступностью. При этом профиль его фармакокинетики был сходным с таковыми у взрослых, принимавших ту же суспензию. Препарат быстро и хорошо всасывается у детей. Пища несколько задерживает всасывание кларитромицина, однако не оказывает существенного влияния на его биодоступность или фармакокинетические свойства.

Равновесные параметры фармакокинетики кларитромицина, достигнутые через 5 дней (девятая доза) были следующими: Cmax - 4,60 мкг/мл, AUC - 15,7 мкг/мл·ч и Tmax - 2,8 ч; соответствующие значения для 14-ОН метаболита: 1,64 мкг/мл; 6,69 мкг/мл·ч и 2,7 ч. Расчетные T1/2 кларитромицина и его метаболита - 2,2 и 4,3 ч соответственно.

У больных отитом через 2,5 ч после приема пятой дозы (7,5 мг/кг 2 раза в сутки) средние концентрации кларитромицина и 14-ОН-метаболита в среднем ухе составили 2,53 и 1,27 мкг/г. Концентрации препарата и его метаболита в 2 раза превосходили их сывороточные уровни.

Нарушение функции печени

Равновесные концентрации кларитромицина у больных с нарушенной функцией печени не отличаются от таковых у здоровых людей, в то время как уровни 14-ОН-кларитромицина были ниже. Снижение образования 14-ОН-кларитромицина у пациентов с нарушенной функцией печени по крайней мере частично нивелировалось увеличением почечного клиренса кларитромицина по сравнению с таковым у здоровых людей.

Нарушение функции почек

Фармакокинетика кларитромицина изменялась также у пациентов с нарушением функции почек, которые получали препарат внутрь в дозе 500 мг повторно. У таких больных уровни в плазме, T1/2, Cmax, Cmin и AUC кларитромицина и его 14-ОН-метаболита были выше, чем у здоровых людей. Отклонения этих параметров коррелировали со степенью почечной недостаточности: при более выраженном нарушении функции почек различия были более значительными (см. «Способ применения и дозы»).

Пожилые люди

В сравнительном исследовании у пожилых здоровых людей, получавших кларитромицин повторно внутрь в дозе 500 мг, выявили повышение уровней препарата в плазме и замедление выведения по сравнению с таковыми у молодых здоровых людей. Однако разница между двумя группами нивелировалась, когда была внесена поправка на клиренс креатинина. Был сделан вывод о том, что изменения фармакокинетики кларитромицина отражают функцию почек, а не возраст больного.

Больные с микобактериальными инфекциями

Равновесные концентрации кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина у больных с ВИЧ-инфекцией, получавших кларитромицин в обычных дозах (500 мг 2 раза в сутки) в виде таблеток у взрослых и суспензии у детей, были сходными с таковыми у здоровых людей. Однако при применении кларитромицина в более высоких дозах, которые могут потребоваться для лечения микобактериальных инфекций, концентрации антибиотика могут значительно превышать обычные.

У больных с ВИЧ-инфекцией, принимавших кларитромицин в дозе 1000 и 2000 мг/сут в 2 приема, равновесные значения Cmax обычно составляли 2-4 и 5-10 мкг/мл соответственно. У детей с ВИЧ-инфекцией, принимавших кларитромицин в виде суспензии для приема внутрь в дозе 15-30 мг/кг/сут в 2 приема, равновесные значения Cmax обычно составляли от 8 до 20 мкг/мл. Однако у детей с ВИЧ-инфекцией, получавших суспензию кларитромицина в дозе 30 мг/кг/сут в 2 приема, Cmax достигала 23 мкг/мл.

При применении препарата в более высоких дозах отмечалось удлинение периода полувыведения по сравнению с таковым у здоровых людей, получавших кларитромицин в обычных дозах. Увеличение концентраций в плазме и длительности периода полувыведения при назначении кларитромицина в более высоких дозах согласуется с известной нелинейностью фармакокинетики препарата.

Комбинированное лечение с омепразолом

Кларитромицин в дозе 500 мг 3 раза в сутки в комбинации с омепразолом в дозе 40 мг/сут способствует увеличению времени полувыведения и AUC0-24 омепразола. У пациентов, получавших комбинированную терапию, по сравнению с пациентами, получавшими один омепразол, наблюдалось увеличение на 89% AUC0-24 и на 34% T1/2 омепразола. У кларитромицина Cmax, Cmin и AUC0-8 увеличивались соответственно на 10, 27 и 15% по сравнению с данными, когда применялся только кларитромицин без омепразола. В равновесном состоянии концентрации кларитромицина в слизистой желудка через 6 ч после приема в группе, получавшей комбинацию, в 25 раз превосходили таковые, по сравнению с получавшими один кларитромицин. Концентрации кларитромицина в тканях желудка через 6 ч после приема двух препаратов в 2 раза превышали данные, полученные в группе пациентов, получавших один кларитромицин.

Фармакологическое действие - антибактериальное, бактериостатическое.

Клацид® СР

Желтые овальные таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Клацид®

Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/5 мл - белый или почти белый, гранулированный, с фруктовым ароматом. При встряхивании с водой - белая или почти белая непрозрачная суспензия с фруктовым ароматом.

Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 250 мг/5 мл - гранулы белого или почти белого цвета, имеющие фруктовый аромат. При добавлении воды образуется белая или почти белая непрозрачная суспензия, имеющая фруктовый аромат.

Таблетки желтые (по 250 мг) или светло-желтые ( по 500 мг) овальные, покрытые оболочкой.

Использование следующих препаратов совместно с кларитромицином противопоказано в связи с возможностью развития серьезных побочных эффектов:

Цизаприд и пимозид

При совместном применении возможно увеличение концентрации цизаприда, увеличение интервала QT, появление сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию типа «пируэт».

Терфенадин и астемизол

При совместном применении возможно увеличение концентрации терфенадина/астемизола в крови, увеличение интервала QT, возникновение сердечных аритмий, желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и тахикардии типа «пируэт».

Эрготамин / дигидроэрготамин

При совместном применении возможны следующие эффекты, связанные с острым отравлением препаратами группы эрготамина: сосудистый спазм, ишемия конечностей и других тканей, включая ЦНС.

Влияние других лекарственных препаратов на кларитромицин

Следующие препараты обладают доказанным или предполагаемым влиянием на концентрацию кларитромицина; в случае их совместного назначения с кларитромицином может потребоваться корректировка доз или переход на альтернативное лечение.

Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин

Сильные индукторы системы цитохрома P450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина и таким образом понижать уровень кларитромицина в плазме, ослаблять терапевтический эффект, и вместе с тем увеличивать уровень 14-OH-кларитромицина - метаболита, также являющегося микробиологически активным.

Флуконазол

Совместный прием флуконазола в дозе 200 мг ежедневно и кларитромицина в дозе 500 мг два раза в день у 21 здорового добровольца привел к увеличению минимальной средней равновесной концентрации кларитромицина и AUC на 33 и 18% соответственно.

При этом, совместный прием значительно не влиял на среднюю равновесную концентрацию активного метаболита 14-OH-кларитромицина. Коррекция дозы кларитромицина в случае сопутствующего приема флуконазола не требуется.

Ритонавир

Фармакокинетическое исследование показало, что совместный прием ритонавира в дозе 200 мг каждые восемь часов и кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 ч привел к заметному подавлению метаболизма кларитромицина. При совместном приеме ритонавира Cmax кларитромицина увеличилась на 31%, Cmin увеличилась на 182% и AUC увеличилась на 77%. Было отмечено полное подавление образования 14-OH-кларитромицина. Благодаря широкому терапевтическому диапазону, сокращение дозировки у пациентов с нормальной почечной функцией не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью целесообразно рассмотреть следующие варианты коррекции дозы: при Cl креатинина 30-60 мл/мин, доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50% (не более одной таблетки Клацид® СР в день). Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина <30 мл/мин) не следует принимать Клацид® СР в связи с невозможностью адекватной коррекции (снижения) дозы (см. раздел «Противопоказания»). В таких группах пациентов можно использовать таблетки кларитромицина обычного высвобождения. Ритонавир не следует совместно принимать с кларитромицином в дозах, превышающих 1 г/день.

Действие кларитромицина на другие лекарственные препараты

Противоаритмические препараты (хинидин и дизопирамид)

Возможно возникновение тахикардии типа «пируэт» при совместном назначении кларитромицина и хинидина или дизопирамида. При одновременном приеме кларитромицина с этими препаратами следует регулярно проводить контроль ЭКГ на предмет увеличения интервала QT, а также следует контролировать сывороточные концентрации этих препаратов.

Взаимодействия, обусловленные CYP3A

Совместный прием кларитромицина, который, как известно, ингибирует изоферменты CYP3A, и препаратов, первично метаболизирующихся изоферментами CYP3A, может ассоциироваться с взаимным повышением их концентраций, что может усилить или продлить как терапевтические, так и побочные эффекты. Кларитромицин следует с осторожностью назначать пациентам, получающим препараты, являющиеся субстратами фермента CYP3A, особенно если субстрат CYP3A имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин), и/или интенсивно метаболизируется этим ферментом. В случае необходимости должна проводиться корректировка дозы препарата, принимаемого вместе с Клацидом® СР, а совместный прием некоторых препаратов должен быть исключен (см. раздел «Противопоказания»). Также, по возможности, должен проводится мониторинг сывороточного уровня препаратов, первично метаболизирующихся CYP3A. Метаболизм следующих препаратов/классов осуществляется тем же изоферментом CYP3A, что и метаболизм кларитромицина: алпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин. К препаратам, взаимодействующим подобным образом через другие изоферменты в рамках системы цитохрома P450, относятся фенитоин, теофиллин и вальпроевая кислота.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

Как и другие макролиды, кларитромицин увеличивает концентрации ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (например ловастатин и симвастатин). Сообщалось о редких случаях рабдомиолиза у пациентов, принимавших эти препараты совместно.

Омепразол

Кларитромицин (по 500 мг каждые 8 ч) исследовался у здоровых взрослых добровольцев в комбинации с омепразолом (по 40 мг ежедневно). При совместном назначении кларитромицина и омепразола равновесные плазменные концентрации омепразола были увеличены (Cmax, AUC0-24 и T1/2 увеличились на 30, 89 и 34 % соответственно). Среднее значение рН в желудке в течение 24 ч составило 5,2 - при приеме омепразола и 5,7 - при приеме омепразола совместно с кларитромицином.

Пероральные антикоагулянты

Возможно усиление действия пероральных антикоагулянтов. Если пациенты одновременно получают кларитромицин и пероральные антикоагулянты, следует тщательно контролировать протромбиновое время.

Силденафил, тадалафил и варденафил

Каждый из этих ингибиторов фосфодиэстеразы метаболизируется, по крайней мере частично, с участием CYP3A. В то же время CYP3A может ингибироваться в присутствии кларитромицина. Совместное назначение кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом может привести к увеличению ингибирующего воздействия на фосфодиэстеразу. При назначении этих препаратов совместно следует рассмотреть возможность уменьшения дозы силденафила, тадалафила и варденафила.

Теофиллин, карбамазепин

Возможно повышение концентрации теофиллина или карбамазепина в системном кровотоке.

Толтеродин

Первичный метаболизм толтеродина осуществляется через 2D6 изоформу цитохрома P450 (CYP2D6). Однако у части популяции, лишенной изофермента CYP2D6, метаболизм происходит через CYP3A. В этой группе населения подавление CYP3A приводит к значительно более высоким концентрациям толтеродина в сыворотке. В популяции с низким уровнем метаболизма через CYP2D6 может потребоваться сокращение дозы толтеродина в присутствии ингибиторов CYP3A, таких как кларитромицин.

Триазолобензодиазепины (например алпразолам, мидазолам, триазолам)

При совместном назначении мидазолама и кларитромицина (500 мг 2 раза в день) отмечалось увеличение AUC мидазолама: в 2,7 раза после в/в введения мидазолама и в 7 раз - после перорального приема. Необходимо избегать совместного перорального приема мидазолама и кларитромицина. Если при в/в введении мидазолама одновременно назначен кларитромицин, следует тщательно контролировать состояние пациента для возможной корректировки дозы. Такие же меры предосторожности следует применять и к другим бензодиазепинам, которые метаболизируются CYP3A, включая триазолам и алпразолам. Для бензодиазепинов, выведение которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), маловероятно клинически значимое взаимодействие с кларитромицином.

При совместном использовании кларитромицина и триазолама возможно воздействие на ЦНС, например сонливость и спутанность сознания.

Взаимодействие с другими препаратами

Колхицин

Колхицин является субстратом как CYP3A, так и белка-переносчика, ответственного за выведение препарата, P-гликопротеина (P-gp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды ингибируют CYP3A и P-gp. При совместном приеме кларитромицина и колхицина, ингибирование P-gp и/или CYP3A может привести к усилению эффекта колхицина. Зарегистрированы постмаркетинговые сообщения о случаях отравления колхицином при его одновременном приеме с кларитромицином, чаще у пожилых пациентов. Некоторые из описанных случаев происходили с пациентами, страдающими почечной недостаточностью. Как сообщалось, некоторые случаи заканчивались летальным исходом.

Дигоксин

Предполагается, что дигоксин является субстратом для P-gp. Известно, что кларитромицин ингибирует P-gp. При совместном приеме кларитромицина и дигоксина ингибирование P-gp кларитромицином может привести к усилению действия дигоксина. Совместный прием дигоксина и кларитромицина также может привести к повышению концентрации дигоксина в сыворотке у пациентов, развитию клинических симптомов отравления дигоксином, включая потенциально летальные аритмии. При совместном приеме кларитромицина и дигоксина следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке.

Зидовудин

Одновременный пероральный прием таблеток кларитромицина обычного высвобождения и зидовудина взрослыми ВИЧ-инфицированными пациентами может привести к снижению равновесной концентрации зидовудина. Поскольку кларитромицин влияет на всасывание зидовудина при пероральном приеме, взаимодействия можно в значительной степени избежать путем подбора доз кларитромицина и зидовудина. Этот вид взаимодействия не встречается у ВИЧ-инфицированых детей, получающих кларитромицин в виде суспензии совместно с зидовудином. Исследования взаимодействия препарата Клацид® СР с зидовудином не проводились.

Двунаправленное взаимодействие лекарств

Атазанавир

Кларитромицин и атазанавир являются субстратами и ингибиторами CYP3A. Существует свидетельство двунаправленного взаимодействия этих препаратов. Совместное назначение кларитромицина (500 мг два раза в день) и атазанавира (400 мг раз в день, ежедневно) может привести к увеличению AUC атазанавира на 28%, 2-кратному увеличению AUC кларитромицина, уменьшению AUC 14-OH-кларитромицина на 70%. Благодаря широкому терапевтическому диапазону кларитромицина у больных с нормальной почечной функцией не требуется уменьшения дозы. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (Cl креатинина 30-60 мл/мин) доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50%. Кларитромицин в дозах, превышающих 1000 мг/сут, нельзя назначать совместно с ингибиторами протеаз.

Итраконазол

Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A. Кларитромицин может увеличить уровень итраконазола в плазме, в то время как итраконазол может увеличить уровень кларитромицина. Пациентов, одновременно принимающих итраконазол и кларитромицин, следует тщательно обследовать на наличие симптомов усиления или увеличения длительности фармакологических эффектов этих препаратов.

Саквинавир

Кларитромицин и саквинавир являются субстратами и ингибиторами CYP3A. Одновременное назначение кларитромицина (500 мг два раза в день) и саквинавира (в мягких желатиновых капсулах, 1200 мг три раза в день) может вызвать увеличение AUC и Cmax саквинавира на 177 и 187 % соответственно в сравнении с приемом саквинавира. Значения AUC и Cmax кларитромицина были приблизительно на 40% выше, чем при приеме кларитромицина. При совместном назначении этих двух препаратов в течение ограниченного времени в дозах/составах, указанных выше, корректировка дозы не требуется. Результаты исследования лекарственных взаимодействий с использованием саквинавира в мягких желатиновых капсулах могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при использовании саквинавира в твердых желатиновых капсулах. Результаты исследования лекарственных взаимодействий при изолированном назначении саквинавира могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинавиром/ритонавиром. При приеме саквинавира совместно с ритонавиром следует учитывать потенциальное влияние ритонавира на кларитромицин.

Верапамил

При совместном приеме с кларитромицином возможны: артериальная гипотензия, брадиаритмия и молочнокислый ацидоз.

Клацид® СР

Побочные эффекты представлены в зависимости от воздействия на органы и системы органов. Для случаев с указанием частоты считать: часто >1 %, <10 %, редко <1 %, включая отдельные случаи.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - желудочковая тахикардия, в т.ч. типа «пируэт», трепетание и мерцание желудочков, увеличение интервала QT на ЭКГ.

Со стороны пищеварительной системы: часто - диспепсия, тошнота, боли в области живота, рвота, диарея, гастралгия, острый панкреатит, глоссит, стоматит, кандидоз слизистой оболочки ротовой полости, обесцвечивание языка и зубов, псевдомембранозный энтероколит. Нарушения функции печени, в т.ч. часто - повышение активности печеночных ферментов, гепатоцеллюлярный и холестатический гепатит, холестатическая желтуха. В очень редких случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, в основном на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний и/или сопутствующей лекарственной терапии.

Со стороны нервной системы: головные боли (часто); головокружение, беспокойство, бессонница, нарушения сновидений (кошмарные сновидения), звон в ушах, деперсонализация, галлюцинации, судороги, психотические расстройства, спутанность сознания, дезориентация, депрессия.

Со стороны скелетно-мышечной системы: миалгия.

Со стороны мочевыводящей системы: интерстициальный нефрит.

Со стороны органов чувств: часто - искажение или потеря вкусовых ощущений; глухота, изменение обоняния.

Аллергические реакции: анафилактические реакции, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница, гиперемия кожи, кожный зуд, сыпь.

Изменения лабораторных показателей: лейкопения, тромбоцитопения, увеличение содержания креатинина в крови, гипогликемия - редко (в т.ч. при одновременном приеме гипогликемических препаратов).

Клацид®

Клацид суспензия по безопасности сопоставима с таблетками 250 мг у взрослых. Чаще всего встречались нежелательные явления со стороны ЖКТ, в т.ч. диарея, рвота, боль в животе и тошнота. Крайне редко наблюдался псевдомембранозный энтероколит. Другие нежелательные реакции включали в себя головную боль, нарушение вкуса и преходящее повышение активности печеночных ферментов. Как и при применении других антибиотиков группы макролидов, может отмечаться развитие устойчивости микроорганизмов.

Постмаркетинговый опыт

При лечении кларитромицином, как и другими макролидами, нечасто отмечались нарушения функции печени, включая повышение активности печеночных ферментов, и гепатоцеллюлярный и/или холестатический гепатит, сопровождавшийся или не сопровождавшийся желтухой. Печеночная дисфункция может быть тяжелой и обычно обратима. В очень редких случаях регистрировали случаи смерти от печеночной недостаточности, которые обычно наблюдались при наличии серьезных сопутствующих заболеваний и/или одновременном применении других лекарственных средств.

Описаны отдельные случаи повышения сывороточного уровня креатинина, однако их связь с препаратом не установлена.

При пероральном применении кларитромицина описаны аллергические реакции, которые варьировали от крапивницы и небольших высыпаний до анафилаксии и синдрома Стивенса-Джонсона/токсического эпидермального некролиза. Имеются сообщения о преходящих эффектах на ЦНС, включая головокружение, тревогу, бессонницу, кошмарные сны, шум в ушах, спутанность сознания, дезориентацию, галлюцинации, психоз и деперсонализацию; причинно-следственная их связь с препаратом не установлена. При лечении кларитромицином описаны случаи потери слуха; после прекращения лечения слух обычно восстанавливался. Также известны случаи нарушения обоняния, которые обычно сочетались с извращением вкуса.

При лечении кларитромицином описаны глоссит, стоматит, молочница полости рта и изменение цвета языка. Известны случаи изменения цвета зубов у больных, получавших кларитромицин (эти изменения обычно обратимы и могут быть устранены стоматологом).

Описаны редкие случаи гипогликемии, некоторые из которых отмечались у больных, получавших пероральные сахароснижающие средства или инсулин. Зарегистрированы отдельные случаи лейкопении и тромбоцитопении.

При лечении кларитромицином, как и другими макролидами, в редких случаях отмечали удлинение интервала QТ, желудочковую тахикардию и желудочковую тахикардию по типу «пируэт».

Описаны редкие случаи панкреатита и судорог.

Имеются сообщения о развитии интерстициального нефрита при лечении кларитромицином. В клинической практике описаны случаи токсичности колхицина при его сочетании с кларитромицином, особенно у пожилых людей. Некоторые из них наблюдались у больных почечной недостаточностью; сообщалось о нескольких случаях смерти у подобных пациентов (См. «Взаимодействие с другими препаратами» - Колхицин).

Дети с подавленным иммунитетом. У больных со СПИДом и другими иммунодефицитами, получающих кларитромицин в более высоких дозах в течение длительного времени для лечения микобактериальных инфекций, часто трудно дифференцировать нежелательные эффекты препарата от симптомов ВИЧ-инфекции или интеркуррентных заболеваний.

У ограниченного числа детей со СПИДом детскую суспензию кларитромицина применяли для лечения микобактериальных инфекций. Основными нежелательными явлениями, не связанными с основным заболеванием, были шум в ушах, глухота, рвота, тошнота, боль в животе, пурпура, панкреатит и повышение активности амилазы. В этом исследовании регистрировали значительные отклонения лабораторных показателей от нормативных значений (резкое повышение или снижение). На основании этих критериев у одного ребенка со СПИДом, получавшего кларитромицин в дозе - <15 мг/кг/сут, отмечено значительное повышение уровня общего билирубина; среди пациентов, принимавших кларитромицин в дозе 15-25 мг/кг/сут, было зарегистрировано по одному случаю значительного повышения уровней АЛТ, остаточного азота мочевины и снижения числа тромбоцитов. У больных, получавших кларитромицин в максимальной дозе (>25 мг/кг/сут), значительных изменений указанных лабораторных параметров не выявили.

Основными нежелательными явлениями у пациентов, принимавших кларитромицин внутрь в дозе 1 г, были тошнота, рвота, извращение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, нарушение слуха, запор, повышение уровня ACT и АЛТ. Реже также отмечались диспноэ, бессонница и сухость во рту.

У данной группы пациентов с подавленным иммунитетом регистрировали значительные отклонения лабораторных показателей от нормативных значений в специфических тестах (резкое повышение или снижение). На основании этого, примерно у 2-3% пациентов, принимавших кларитромицин внутрь в дозе 1 г/сут, имелись значительные отклонения лабораторных показателей от нормы, такие как повышение уровня ACT, АЛТ и понижение количества лейкоцитов и тромбоцитов. У меньшего количества пациентов наблюдалось также повышение уровня азота мочевины крови.

Большинство штаммов стафилококков, устойчивых к метициллину и оксациллину, резистентны к кларитромицину.

Длительный прием кларитромицина, как и других антибиотиков, может спровоцировать колонизацию с увеличением числа невосприимчивых бактерий и грибков. При появлении вторичной инфекции должна быть назначена адекватная терапия.

При лечении практически всеми антибактериальными средствами описаны случаи псевдомембранозного колита, тяжесть которого может варьировать от легкой до угрожающей жизни. Одним из симптомов псевдомембранозного колита является диарея, вызванная Clostridium difficile. Поэтому при появлении диареи после назначения антибактериальных средств следует учитывать возможность такого заболевания.

После проведения курса антибиотикотерапии необходимо тщательное медицинское наблюдение за пациентом. Описывались случаи развития псевдомембранозного колита спустя 2 мес после приема антибиотиков.

Возможно развитие перекрестной резистентности к кларитромицину и другим антибиотикам группы макролидов, а также линкомицину и клиндамицину.

При наличии хронических заболеваний печени необходимо проводить регулярный контроль ферментов сыворотки крови.

В случае совместного назначения с варфарином или другими непрямыми антикоагулянтами необходимо контролировать ПВ.

У детей предпочтительно применение Клацида в лекарственной форме - порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 и 250 мг/5 мл

Симптомы: прием большой дозы кларитромицина может вызывать симптомы нарушений со стороны ЖКТ. У одного пациента с биполярным расстройством в анамнезе после приема 8 г кларитромицина описаны изменения психического состояния, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Лечение: при передозировке следует проводить симптоматическую терапию, включающую промывание желудка, направленную на поддержание жизненно важных функций организма. Гемодиализ и перитонеальный диализ не оказывают существенного влияния на уровень кларитромицина в сыворотке, что характерно и для других препаратов группы макролидов.

Клацид® СР

Безопасность применения кларитромицина у беременных и кормящих женщин не изучена.

Применение при беременности (особенно в I триместре) возможно только в случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода и/или отсутствует более безопасная терапия альтернативными препаратами.

Если беременность наступает во время применения препарата, пациентку следует предупредить о возможных рисках для плода.

Известно, что кларитромицин выводится с грудным молоком. В период лактации следует решить вопрос об отмене грудного вскармливания.

Клацид®

Безопасность применения кларитромицина у беременных и кормящих женщин не изучена. Известно, что кларитромицин выводится с грудным молоком. Поэтому применять кларитромицин во время беременности и в период лактации рекомендуется только в тех случаях, когда нет более безопасной альтернативы, а риск, связанный с самим заболеванием, превышает возможный вред для матери и плода.

Общие для препаратов Клацид® СР и Клацид®

повышенная чувствительность к компонентам препарата и другим макролидам;

тяжелая почечная недостаточность - Cl креатинина - менее 30 мл/мин;

одновременный прием кларитромицина со следующими препаратами: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин, эрготамин, дигидроэрготамин (см. «Взаимодействие» );

порфирия.

Клацид® СР

одновременный прием со следующими препаратами: алпразолам, мидазолам, триазолам (пероральные лекарственные формы);

дети до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

С осторожностью

нарушения функции печени и почек;

миастения гравис (возможно усиление симптомов);

одновременный прием с препаратами, которые метаболизируются печенью (см. «Взаимодействие»).

Клацид®

беременность;

период лактации;

детский возраст до 3 лет (для лекарственной формы в виде таблеток - см. «Особые указания»).

С осторожностью: нарушения функций печени и почек.

Для таблеток дополнительно:

Кларитромицин выводится в основном печенью. В связи с этим следует соблюдать осторожность при назначении антибиотика больным с нарушением функции печени. Осторожность следует соблюдать при лечении кларитромицином больных с умеренной и выраженной почечной недостаточностью. В клинической практике описаны случаи токсичности колхицина при его сочетании с кларитромицином, особенно у пожилых людей. Некоторые из этих случаев наблюдались у больных почечной недостаточностью; сообщалось о нескольких случаях смерти у подобных пациентов (См. «Взаимодействие с другими препаратами» - Колхицин).

Необходимо учитывать возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидными препаратами, а также линкомицином и клиндамицином.

Клацид® СР, Клацид® (таблетки, покрытые оболочкой), Клацид® суспензия

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами, в т.ч.:

инфекции нижних отделов дыхательных путей, в т.ч. бронхит, пневмония;

инфекции верхних отделов дыхательных путей и лор-органов, в т.ч. фарингит, синусит;

инфекции кожи и мягких тканей, в т.ч. фолликулит, воспаление подкожной клетчатки, рожа.

Только для Клацид® (таблетки, покрытые оболочкой), Клацид® суспензия

распространенные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare;

локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii;

ликвидация Н.pylori и снижение частоты рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки.

Только для Клацид® таблеток, покрытых оболочкой:

профилактика распространения инфекции, обусловленной комплексом Mycobacterium avium (МАC), ВИЧ-инфицированным больным с содержанием лимфоцитов СD4 (Т-хелперных лимфоцитов) не более 100 в 1 мм3;

одонтогенные инфекции.

Клацид® СР

Внутрь, не разламывая, не разжевывая, проглатывая целиком, во время еды. Обычно взрослым назначают по 1 табл. кларитромицина модифицированного высвобождения 500 мг 1 раз в сутки. При более тяжелой инфекции дозу увеличивают до 1000 мг 1 раз в сутки.

Обычная продолжительность лечения - 5-14 дней; исключение составляют больные с внебольничной пневмонией и синуситом, продолжительность лечения которых составляет 6-14 дней.

Клацид® (суспензия)

Внутрь, с пищей или без, в т.ч. с молоком.

Приготовление суспензии: во флакон с гранулами постепенно добавляют воду до метки. Затем флакон встряхивают для получения 60 мл суспензии, содержащей в 5 мл 125 мг кларитромицина, или для получения 100 мл суспензии, содержащей в 5 мл 250 мг кларитромицина.

Перед каждым употреблением флакон с препаратом следует хорошо встряхивать. Готовую суспензию хранят в течение 14 дней при комнатной температуре.

Немикобактериальные инфекции у детей. Рекомендуемая суточная доза суспензии кларитромицина составляет 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (максимальная - 500 мг 2 раза в сутки). Обычная длительность лечения - 5-7 дней, в зависимости от возбудителя и тяжести состояния.

Рекомендации по дозированию приведены в таблице 2.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы у детей с учетом массы тела

Масса тела, кг*	Дозы, ч.ложка (5 мл) 2 раза в день
	125 мг/5 мл	250 мг/5 мл
8-11	0,5	-
12-19	1	0,5
20-29	1,5	0,75
30-40	2	1

*Детям с массой тела менее 8 кг назначают дозу 7,5 мг/кг 2 раза в день.

Дозировка у больных с нарушением функции почек

У детей с Cl креатинина менее 30 мл/мин дозу кларитромицина следует снизить вдвое, т.е. 250 мг 1 раз в день, или при более тяжелых инфекциях - 250 мг 2 раза в день. В таких случаях курс лечения не должен превышать 14 дней.

Микобактериальные инфекции у детей

У детей с диссеминированными или локальными микобактериальными инфекциями (Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium helonae, Mycobacterium kansasii) рекомендуемая доза кларитромицина составляет 15-30 мг/кг/сут в два приема.

Лечение кларитромицином следует продолжать до тех пор, пока сохраняется клинический эффект. Может быть полезным присоединение других антимикобактериальных препаратов.

В таблице 3 представлены рекомендуемые дозы Клацида 250 мг/5 мл у детей со СПИДом, с учетом массы тела.

Таблица 3

Масса тела, кг*	Дозы, ч.ложка (5 мл) 2 раза в день
	15 мг/кг	30 мг/кг
8-11	0,5	1
12-19	1	2
20-29	1,5	3
30-40	2	4

* Детям с массой тела менее 8 кг дозу подбирают из расчета 15-30 мг/кг/сут.

Клацид® (таблетки)

Внутрь, вне зависимости от приема пищи.

Обычно взрослым назначают 250 мг кларитромицина 2 раза в сутки. В более тяжелых случаях дозу увеличивают до 500 мг 2 раза в сутки. Обычно продолжительность лечения составляет от 5-6 до 14 дней.

Больным с Cl креатинина менее 30 мл/мин назначают половину обычной дозы кларитромицина, т.е. 250 мг 1 раз в сутки, или при более тяжелых инфекциях - по 250 мг 2 раза в сутки. Лечение таких больных продолжают не более 14 дней.

При микобактериальных инфекциях назначают 500 мг препарата 2 раза в сутки.

При распространенных инфекциях, вызванных Mycobacterium avium, у больных СПИДом: лечение следует продолжать до тех пор, пока имеются клинические и микробиологические подтверждения его пользы. Кларитромицин следует назначать в комбинации с другими антимикробными препаратами.

При инфекционных заболеваниях, вызванных микобактериями, кроме туберкулеза: длительность лечения устанавливает врач.

Для профилактики инфекций, вызванных Mycobacterium avium: рекомендуемая доза кларитромицина для взрослых - 500 мг 2 раза в сутки. При одонтогенных инфекциях - 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Для эрадикации Helicobacter pylori

Комбинированное лечение тремя препаратами

1. Кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в комбинации с лансопразолом в дозе 30 мг 2 раза в сутки и амоксициллином в дозе 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

2. Кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в комбинации с амоксициллином в дозе 1000 мг 2 раза в сутки и омепразолом в дозе 20 мг/сут в течение 7-10 дней.

Комбинированное лечение двумя препаратами

1. Кларитромицин в дозе 500 мг 3 раза в сутки в комбинации с омепразолом в дозе 40 мг/сут в течение 14 дней, с назначением в следующие 14 дней омепразола в дозе 20-40 мг/сут.

2. Кларитромицин в дозе 500 мг 3 раза в сутки в комбинации с лансопразолом в дозе 60 мг/сут в течение 14 дней. Для полного заживления язвы может потребоваться дополнительное снижение кислотности желудочного сока.