Дюрогезик Матрикс инструкция

ALZA Ireland LTD (Ирландия).

Вторична

в пакете из комбинированного материала 1 ТТС; в пачке картонной 5 пакетов.

Фентанил - синтетический анальгетик, взаимодействующий преимущественно с μ-опиоидными рецепторами. Относится к списку II наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденному Постановлением Правительства РФ № 681 от 30.06.98.

Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу.

Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в плазме у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, составляет 0,3-1,5 нг/мл. Общее время действия препарата - 72 ч.

Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, сфинктера Одди), снижает перистальтику кишечника, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Практически не оказывает влияния на АД, снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы. Способствует наступлению сна. Вызывает эйфорию.

Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия.

Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в плазме крови у пациентов, не применявших ранее опиоидные анальгетики, составляет 0,3-1,5 нг/мл. Дюрогезик® Матрикс обеспечивает постоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 ч после аппликации. Фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью, которая определяется сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу. После аппликации Дюрогезик® Матрикс концентрация фентанила в плазме крови постепенно увеличивается в течение первых 12-24 ч и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени. Уровень концентрации фентанила в плазме крови пропорционален размеру ТТС. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в плазме крови, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера.

Средние значения содержания несвязанных с белками плазмы крови фракций фентанила в плазме составляют 13-21%.

После удаления ТТС Дюрогезик® Матрикс концентрация фентанила в плазме крови постепенно снижается, при этом Т1/2 составляет приблизительно 17 ч (13-22 ч). Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после 4-го применения) объясняет медленное исчезновение препарата из плазмы крови. У пожилых, истощенных или ослабленных больных клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению периода полувыведения препарата.

Метаболизм фентанила происходит преимущественно в печени, главным образом при участии цитохрома CYP3A4 (N-дезалкилирование и гидроксилирование), а также в почках, кишечнике и надпочечниках. Около 75% фентанила выделяется с мочой, в основном в виде метаболитов, при этом менее 10% препарата выводится в неизменном виде. Около 9% препарата выделяется с калом, преимущественно в виде метаболитов. Проникает в грудное молоко.

Квадратная ТТС с закругленными углами, бежевой матовой подложкой, прозрачной удаляемой защитной оболочкой и бесцветным адгезивным слоем.

На подложке пластыря и защитной оболочке указаны торговое название «Durogesic», с предупредительной маркировкой ®, дозировка препарата (12/25/50/75/100 μg fentanyl/h) на латинском языке: на 12,5 мкг/ч - надписи оранжевого цвета (указана дозировка «12 μg fentanyl/h»); на 25 мкг/ч - надписи розового цвета; на 50 мкг/ч - светло-зеленого цвета; на 75 мкг/ч - голубого цвета; на 100 мкг/ч - серого цвета.

Одновременное использование других препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС, включая опиоиды, седативные и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, центральные миорелаксанты, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, и алкоголь, может повышать риск возникновения, вызывать и усиливать такие эффекты, как гиповентиляция, снижение АД, чрезмерная седация, кома, или приводить к летальному исходу (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением препарата Дюрогезик® Матрикс требует особого наблюдения за пациентом).

Одновременный прием ингибиторов цитохрома Р450 - CYP3А4 может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных эффектов, развитие серьезного угнетения дыхания. В этих случаях следует тщательно контролировать состояние больного. Совместное применение трансдермальных форм фентанила с ингибиторами цитохрома CYP3A4 не рекомендуется, но при его необходимости рекомендуется осуществлять тщательное мониторирование состояния пациента (см. «Особые указания»).

Фентанил усиливает эффект гипотензивных ЛС. Бета-адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипотензивной реакции в кардиохирургии (в т.ч. при стернотомии), но увеличивают риск брадикардии.

Бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, налоксон, налтрексон снижают анальгезирующий эффект фентанила и устраняют его угнетающее влияние на дыхательный центр.

Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность. Миорелаксанты с ваголитической активностью (в т.ч. панкурония бромид) снижают риск брадикардии и гипотензии (особенно на фоне применения бета-адреноблокаторов и других вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и гипертензии; миорелаксанты, не обладающие ваголитической активностью (в т.ч. сукцинилхолин) не снижают риск брадикардии и гипертензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжелых побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Закись азота усиливает мышечную ригидность; эффект снижает бупренорфин.

Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, ГКС и гипотензивными препаратами.

Не рекомендуется совместное назначение фентанила с ингибиторами МАО. Отмечались серьезные и непредсказуемые взаимодействия с ингибиторами МАО, с усилением эффектов опиоидов или усилением серотонинергических эффектов.

Побочные эффекты приведены с распределением по частотам и системам органов. Частоту побочных эффектов классифицировали следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10) и нечасто (≥1/1000, <1/100), редко ≥1/10000, <1/1000 и очень редко (<1/10000, включая отдельные случаи).

Со стороны нервной системы и органов чувств: очень часто - сонливость, бессонница, головокружение; часто - тревожное состояние, депрессия, непроизвольные мышечные сокращения, гипестезия; очень редко - спутанность сознания, галлюцинации, эйфория, ажитация, судороги (включая клонические судороги и большой эпилептический припадок), амнезия, головная боль, тремор, парестезия.

Со стороны дыхательной системы: часто - зевота, ринит; очень редко - угнетение дыхания (в т.ч. дыхательная недостаточность, апноэ и брадипноэ), гиповентиляция, диспноэ.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, рвота, запор; часто - анорексия, боли в области живота, диспепсия, сухость во рту; очень редко - диарея.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - сердцебиение; очень редко - тахикардия, брадикардия, повышение или снижение АД.

Со стороны мочевыводящей системы: нечасто - инфекции мочевыводящих путей, спазм мочеточников; очень редко - задержка мочи.

Аллергические реакции: нечасто - зуд; очень редко - сыпь, анафилактический шок, анафилактические реакции, анафилактоидные реакции.

Прочие: нечасто - конъюнктивит, ощущение изменения температуры тела, усиленное потоотделение, усталость, недомогание, гриппоподобные симптомы, периферические отеки, астения, синдром отмены; очень редко - эритема, половая дисфункция, реакции в месте аппликации.

Как и при применении для других опиоидных анальгетиков, при повторном применении препарата Дюрогезик® Матрикс может развиваться физическая и психическая зависимость и толерантность.

Отмечались очень редкие случаи синдрома отмены у новорожденных детей, матери которых длительно применяли Дюрогезик® Матрикс во время беременности.

При переходе от ранее принимаемых наркотических анальгетиков к применению препарата Дюрогезик® Матрикс или в случае внезапного прекращения терапии возможны симптомы, характерные для отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб).

Дюрогезик® Матрикс нельзя назначать для купирования острой или послеоперационной боли, т.к. нет возможности подбора дозы в случае кратковременного применения и возникновения серьезной и угрожающей жизни гиповентиляции легких в результате применения.

Состояние пациентов, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должно находиться под тщательным наблюдением в течение 24 ч после удаления ТТС Дюрогезик® Матрикс, т.к. концентрация фентанила в плазме снижается постепенно и ее 50% снижение достигается в течение приблизительно 17 (13-22) ч.

Дюрогезик® Матрикс следует хранить в недоступных для детей местах как до, так и после использования. До начала использования препарат следует хранить в запечатанном пакете.

ТТС Дюрогезик® Матрикс нельзя разрезать.

Прекращение применения ТТС Дюрогезик® Матрикс

При необходимости прекращения применения ТТС Дюрогезик® Матрикс, замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно, начиная с низких доз. Такой режим замены препаратов необходим по причине постепенного снижения концентрации фентанила после удаления ТТС Дюрогезик® Матрикс, при этом 50% снижение концентрации фентанила в сыворотке занимает 17 ч. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной, для того чтобы предотвратить развитие синдрома отмены.

Воздействие на способность управлять автомобилем и работать с техникой

Дюрогезик® Матрикс может влиять на психические и/или физические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или работа с техникой. В период лечения необходимо воздержаться от вождения транспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Удаление ТТС

Использованные ТТС следует сложить пополам липкой стороной внутрь и вернуть врачу для уничтожения в установленном порядке. Неиспользованные пластыри также необходимо вернуть врачу для уничтожения.

Симптомы: брадипноэ, апноэ, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, снижение АД, брадикардия.

Лечение: удаление ТТС, физическая и вербальная стимуляция (пациента надо «похлопывать» по щекам, звать по имени и т.д.), при необходимости - вспомогательная вентиляция легких и ИВЛ, симптоматическая и поддерживающая важные жизненные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии - атропин, при снижении АД - восполнение ОЦК). Введение специфического антагониста - налоксона. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия антагониста опиоидов, поэтому может возникнуть необходимость в повторном введении налоксона.

Симптоматическая и поддерживающая важные жизненные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии - атропин, при снижении АД - восполнение ОЦК). Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого приступа и выбросу катехоламинов.

Данных относительно применения препарата Дюрогезик® Матрикс у беременных женщин недостаточно. Отмечались случаи синдрома отмены у новорожденных детей, матери которых хронически применяли Дюрогезик® Матрикс во время беременности.

Дюрогезик® Матрикс не следует применять при беременности за исключением случаев острой необходимости.

Не рекомендуется использовать Дюрогезик® Матрикс при родах, т.к. фентанил проникает через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.

Фентанил выделяется с грудным молоком и может вызвать седацию/ угнетение дыхания у детей. Следовательно Дюрогезик® Матрикс не следует применять кормящим матерям.

повышенная чувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав системы;

детский возраст до 18 лет;

угнетение дыхательного центра, в т.ч. острое угнетение дыхания;

острая боль или послеоперационные боли, требующие короткого периода лечения;

беременность;

период лактации;

диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами;

токсическая диарея;

раздраженная, облученная или поврежденная кожа в месте аппликации.

С осторожностью:

хронические заболевания легких;

внутричерепная гипертензия;

опухоли мозга;

ЧМТ;

брадиаритмии;

артериальная гипотензия;

почечная и печеночная недостаточность;

пациенты с печеночной или почечной коликой, в т.ч. в анамнезе;

желчно-каменная болезнь;

гипотиреоз;

пожилые, истощенные и ослабленные пациенты (см. «Особые указания»);

острые хирургические заболевания органов брюшной полости до установления диагноза;

общее тяжелое состояние;

доброкачественная гипертрофия предстательной железы;

стриктуры мочеиспускательного канала;

лекарственная зависимость;

алкоголизм;

суицидальные наклонности;

гипертермия;

одновременное назначение инсулина, глюкокортикоидов, гипотензивных ЛС и ингибиторов МАО.

Хронический болевой синдром сильной и средней выраженности:

боли, вызванные онкологическим заболеванием;

болевой синдром неонкологического генеза, требующий многократного обезболивания наркотическими анальгетиками: нейропатические боли (например болевой синдром при диабетической полинейропатии, травмах нерва, сирингомиелии, рассеянном склерозе, опоясывающем лишае (Herpes zoster); артриты и артрозы; фантомные боли после ампутации конечностей и т.д.

Доза подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации ТТС.

Местно, следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!). Если перед аппликацией пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, т.к. они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.

Перед применением трансдермальную систему необходимо тщательно проверить на наличие повреждений. ТТС, поделенные на части, разрезанные или поврежденные иным образом использовать запрещено.

Дюрогезик® Матрикс следует наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета. Для извлечения трансдермальной системы из пакета следует сложить верхнюю часть пакетика вдоль надреза (обозначен стрелкой) и оторвать ее. Затем открыть пакет так, как открывают книгу. Защитная пленка имеет разрез посредине. Сложить трансдермальную систему пополам и удалить каждую половину защитной пленки, не прикасаясь пальцами к липкому слою. ТТС необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 с. Следует убедиться, что пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям. После наклеивания ТТС необходимо вымыть руки чистой водой.

Дюрогезик® Матрикс рассчитан на непрерывное использование в течение 72 ч. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи после удаления ранее наклеенного пластыря. На один и тот же участок кожи ТТС может быть наклеена только с интервалом в несколько дней.

Подбор начальной дозы

Начальная доза препарата Дюрогезик® Матрикс подбирается, исходя из предшествующего применения опиоидных анальгетиков. Рекомендуется назначать Дюрогезик® Матрикс пациентам, толерантным к опиоидам. Также учитываются и другие факторы: общее состояние пациента, в т.ч. масса тела, возраст, степень истощения и степень опиоидной толерантности.

Пациенты, ранее принимавшие опиоиды. Для перевода пациентов с толерантностью к опиоидам от пероральных или парентеральных форм к препарату Дюрогезик® Матрикс необходимо учитывать данные, указанные в таблице 1 «Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу» и таблице 2 «Рекомендованная доза препарата Дюрогезик® Матрикс (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина)». Дозировка при необходимости может быть впоследствии уменьшена или увеличена на 12 или 25 мкг/ч для достижения оптимальной дозы препарата Дюрогезик® Матрикс в зависимости от реакции и дополнительных требований к обезболиванию.

Пациенты, ранее не принимавшие опиоиды. Опыт применения препарата Дюрогезик ® Матрикс у пациентов, ранее не принимавших опиоиды, ограничен. В случаях, когда необходимо назначение препарата Дюрогезик® Матрикс пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, рекомендуется начинать с малых доз опиоидов, эквивалентных 25 мкг/ч препарата Дюрогезик® Матрикс. После этого пациенты могут быть переведены на дозу 25 мкг/ч препарата Дюрогезик® Матрикс. Дозировка при необходимости может быть впоследствии уменьшена или увеличена на 12 или 25 мкг/ч для достижения оптимальной дозы препарата Дюрогезик® Матрикс в зависимости от реакции и дополнительных требований к обезболиванию (см. таблицу 1 «Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу» и таблицу 2 «Рекомендованная доза препарата Дюрогезик® Матрикс (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина)»).

Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу

1. Рассчитать предшествующую 24-часовую потребность в анальгезии.

2. Перевести это количество в эквивалентную пероральную дозу морфина при помощи таблицы 1. Все в/м и пероральные дозы опиоидных анальгетиков, приведенных в данной таблице, эквивалентны по обезболивающему эффекту 10 мг морфина в/м.

3. В таблице 2 найти требующуюся для пациента 24-часовую дозу морфина и соответствующую ей дозу препарата Дюрогезик® Матрикс.

Таблица 1

Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу

* Данные пероральные дозы рекомендованы при переходе от парентерального к пероральному способу введения.

** Соотношение силы действия морфина при внутримышечном/пероральном способе введения основано на клиническом опыте, полученном при лечении пациентов с хроническими болями.

Таблица 2

Рекомендованная доза препарата Дюрогезик® Матрикс (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина)*

* В ходе клинических испытаний эти значения суточных доз морфина использовались в качестве основы для перехода на Дюрогезик® Матрикс.

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта препарата Дюрогезик® Матрикс не может быть произведена менее чем через 24 ч после аппликации. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации.

Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущая обезболивающая терапия после аппликации начальной дозы препарата Дюрогезик® Матрикс должна отменяться постепенно.

Подбор дозы и поддерживающая терапия

Для подбора дозы используют ТТС Дюрогезик® Матрикс 12,5 мгк/ч. ТТС следует заменять новой каждые 72 ч. Доза подбирается индивидуально в зависимости от достижения необходимого обезболивания.

Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. Далее дозу можно увеличивать через каждые 3 дня. Обычно за 1 раз доза увеличивается на 12,5 или 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральные дозы морфина 45 и 90 мг/сут примерно эквивалентны дозам препарата Дюрогезик® Матрикс 12,5 и 25 мкг/ч соответственно).

Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько ТТС.

Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении «прорывающихся» болей.

Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы препарата Дюрогезик® Матрикс, превышающей 300 мкг/ч.